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c) Lernstoff für Psychotherapeutenüberprüfung

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Neurotische Störungen

Neurotische Störungen mit funktionellem [nur die Tätigkeit eines Organs betreffendem] Wandel des Erlebens (im Gegensatz zum strukturellen [das Organ selbst betreffenden] Wandel des Erlebens bei psychotischen Störungen). „Neurose" (nach W. Cullen, 1776) ist heute Sammelbe-griff für nicht hirnorganisch bedingte psychische Störungen ohne Desintegration [Auflösung] der Persönlichkeit. ICD 10 und DSM IV verwenden die tiefenpsychologischen Begriffe Neurose und Psychose nicht mehr, aber „psychotisch" und gelegentlich „neurotisch" bei der Klassifikation von „Störungen". Es gibt zahlreiche Modelle je nach der theoretischen Position:
NEUROSEN SIND z. B.:
a) Psychoanalytisch: Resultat einer unvollständigen Verdrängung von Impulsen aus dem Es durch das Ich; Impuls droht, in das Bewusstsein und das Verhalten durchzubrechen. Zur erneuten Abwehr dieses Impulses wird das neurotische Symptom entwickelt, das einerseits eine Ersatzbefriedigung dieses Impulses, andererseits aber einen Versuch der endgültigen Beseitigung dieses Triebes darstellt. die Neurose ist ein (infolge unbewussten Widerstandes unteroptimaler) Lösungsversuch von psychodynamischen Trieb-Abwehr-Konflikten (intrapsychischen Widersprüchen); lediglich deren Äußerungen sind die neurotischen Symptome.
b) J. H. Schultz: „im Unbewussten lagernde, seelisch begründete Fehlhaltung des gesamten Organismus, die infolge der Verknüpfung des nervös-seelischen Faktors mit allen Lebensfunktionen sich nun auf sämtlichen Lebensgebieten äußern kann."
c) Harald Schultz-Henke [1892-1953]: Folge von (Mikro-)Traumen [kleinen Wunden], die das Antriebsleben hemmen und über- oder – gelegentlich auch – untersteuern (und dann zu hemmungslosen Triebausbrüchen führen).
d) Carl Gustav Jung: Selbstentzweiung und gleichzeitig Signal für die Wiedervereinigung von Bewusstsein und Unbewusstem.
e) Alfred Adler: Arrangement, das auf einer Überkompensation beruht [siehe Abwehrmechanismen].
f) Karl Jaspers [1883-1969]: Individuelles Scheitern in Grenzsituationen.
g) Arnold Gehlen: Unfreiwillige Askese oder Lebensabsperrung.
h) Viktor Frankl: Eine Weise geistiger Entscheidung.
i) Ludwig Binswanger [1881-1966]: Existenzieller Konflikt zwischen Ich u. Welt (auch zwischen Leib u. Innenwelt).
k) Verhaltenstherapie: Nichtbewältigen fundamentaler Gesellschafts-/Lebens-aufgaben. Hans-Jürgen Eysenck [1916-1997]: Gelernte Fehlanpassung (Fehlsteuerung). J.Wolpe: Gelerntes emotionales habit [wunderlicher Aufzug].
l) Entwicklungsschäden.
m) genetisch mitbedingt.

UNTERSCHEIDUNGEN:
FREUD unterscheidet (nach den Kriterien der Dauer und Stärke des auslösenden
Konfliktes sowie nach der Art seiner Verarbeitung):
1. „Aktualneurose" mit primär vegetativen Symptomen (Schreck- und Angstneurosen;
neurasthenische Syndrome = Nervenschwäche).
2. „Psychoneurosen" mit psychischen und somatischen Symptomen. Je nach der Trieb-
abwehr und dem Triebschicksal entwickeln sich die einzelnen Formen:
a) hysterische Syndrome einschließlich Organneurosen [„vegetative Neurose"; vgl.
Konversionsneurose];
b) phobische Syndrome [siehe Angststörungen];
c) anankastische Syndrome [siehe Zwangsstörungen];
d) Charakter- oder Kernneurosen (durch besonders tiefliegende Konflikte
Veränderung der Persönlichkeitsstruktur, unter der die Umwelt mehr leidet als der Patient) [siehe Persönlichkeitsstörungen].
3. „Traumatische Neurosen" mit gleichen Symptomen, aber spezifischer Genese: Primäre Unfallneurosen [mit primärem Krankheitsgewinn = Form unbewusster
Konfliktabwehr; Frage A 13] und sekundäre Renten-, Versicherungs- und Rechts- = Zweckneurosen mit Sicherungstendenz [und sekundärem Krankheitsgewinn; dazu gehören auch Entlastung von sozialen Verpflichtungen und persönliche Zuwendung, z. B. des Therapeuten].
J. H. SCHULTZ unterscheidet (nach dem Kriterium der Tiefe der Verwurzelung des Konflikts in der Persönlichkeit):
1. Exogene Fremdneurosen;
2. psychogene Randneurosen (durch somatopsychische Konflikte bedingt);
3. Schichtneurosen (durch innere seelische Konflikte entstanden);
4. Kernneurosen (im Charakter u. seinen autopsychisch. Konflikten wurzelnd).

I. Hauptgruppe: Angststörungen

Angst [von „eng"]: Ein aus dem Gefahrenschutzinstinkt (eine der ursprünglichsten, angeborenen Triebkräfte zur Art- und Selbsterhaltung) erwachsendes Lebensgefühl, das erlernt werden muss und schützt, sich aber ausdehnen kann bis zur Phobie. Manche suchen Angstkitzel. Normale Angst vergeht; Angststörung macht handlungsunfähig, führt zu Vermeidung. Angst hängt zusammen mit Stress und Depression, ist verknüpft mit Beengung, Erregung, Verzweiflung und Aufhebung der willens- und verstandesmäßigen Steuerung der Persönlichkeit. Gut behandelbar, aber mit Scham besetzt und daher oft spät oder unbehandelt. Angst und Hass sind Affekte, die sich ablösen (umschlagen) können, so wie Flucht und Aggression. (Anders die stets objektbezogene Furcht, da hier rational der Fehlschlag als möglich erkannt wird, vgl. Prüfungsangst). Philosophen wie Ludwig Klages, Martin Heidegger u. a. sehen in der Angst stets Todesangst. In der Psychoanalyse stellt die Angst die erste Erfahrung dar, die der Mensch bei der Geburt macht. Sie ist nach Freud Realangst, neurotische Angst oder Moral = Über-Ich-Angst. In nahezu allen psychotherapeutischen Ansätzen standen Ängste am Anfang und im Mittelpunkt. Die Herangehensweise hängt von den jeweiligen Theorien zu Entstehung und Aufrechterhaltung ab. So wird in tiefenpsychologischen (psychodynamischen) Therapien vor allem versucht, ein Verständnis für die unbewussten, Angst hervorbringenden Konflikte zu erarbeiten, in humanistischen Therapien wird versucht, einen besseren Kontakt zu abgespaltenen Teilen der eigenen Person und dadurch Selbstakzeptanz und Selbstwertgefühl herzustellen, in kognitiv-verhaltenstherapeuti- schem Vorgehen wird versucht, Vermeidungsverhalten zu bekämpfen, neue Fertigkeiten (Kompetenzen [Zuständigkeiten]) aufzubauen (besonders bei sozialen Phobien) und angstauslösende Denkweisen (überzeugungen) zu verändern (Wirksamkeit empirisch am besten belegt; sehr konkrete Auseinandersetzung mit furchtauslösenden Objekten und Situationen ist dabei wesentliches Element, davon ausgehend, dass die aufrechterhaltenden Bedingungen wichtiger sind als die ursprüngliche Entstehung). Aber auch Gesprächspsychotherapie u. a. Verfahren können zu Erfolgen führen, besonders bei unspezifischen Ängsten.

ANGSTSTÖRUNGEN sind im DSM-IV der Oberbegriff für Panikattacken, Agoraphobie, spezifische und soziale Phobien, Zwangsstörungen (umstritten), posttraumatische Belastungsstörungen, generalisierte Angststörungen und durch körperliche Krankheitsfaktoren oder Substanzinduzierung ausgelöste Angststörungen. Beginn bei 55% nach kritischen Life-Events [Lebensereignissen]. [Vgl. ICD 10 F40 phobische Störungen, F41 sonstige Angststörungen und F93 emotionale Störungen des Kindesalters]

1. PHOBIEN: extreme unangemessene Furcht; zwanghaft auftretende neurotische Symptombildung, bei der die Angst (ohne wirkliche Gefahr) vor bestimmten Objekten oder Situationen Leitsymptom ist und das Verhalten einengt. Ursächlich oder zusätzlich können Fixierungen an echte Angsterlebnisse mitwirken (z. B. bei Kardiophobie [Herzangst]) oder auch kindliche Ängste (z. B. vor Mäusen, Spinnen [Arachnophobie], dunklen Räumen). Einem phobischen Element (also einem konkreten Anlass) kann man ausweichen. Die klassischen Phobien haben ihren Ursprung im Vorschulalter. Jeder kann eine Phobie entwickeln. Alle Phobien haben einen Anfang und ein Ende.

Psychoanalytisch: Ursprünglich Angst vor einer inneren Triebgefahr (Triebangst) bzw. Angst vor dem Triebdurchbruch und der Triebbefriedigung an einem bestimmten Objekt. Phobie entsteht durch Verschiebung vom ursprünglichen Triebobjekt auf ein Ersatzobjekt oder eine Ersatzsituation, die Stellvertreterfunktion haben. Da – lerntheoretisch gesehen – jeder Art Objekte und Situationen mit Angst belegt werden können, sind zahllose Phobien beobachtbar, die die verschiedensten Bezeichnungen gefunden haben, z. B. Akaro-[Insekten-], Aichmo-[Spitzen-], Astra-[Gewitter-], Cancero-/Karzino-[Krebs-], Hydro-[Wasser-], Glosso-/Lalo-[Stottern, Sprech-], Hydro-[Wasser], Myso-[Beschmutzungs-], Nekro-[Leichen-], Noso-[Krankheits-], Ochlo-[Menschenmassen-], Photo-[Licht-], Pyro-[Feuer-], Toxi[ko]-[Gift-], Xeno-[Fremden-]phobie u. a. Sozialphobien treten mehr bei Männern auf, alle anderen mehr bei Frauen.

[Rommelfanger:]
Säuglingsalter: Anpassungsangst [8. Monat]
Trennungsangst
Vorschulalter: Tierphobie [Zoophobie]
Dunkelangst Nyktophobie]
Höhenangst [Akrophobie]
mittl. Kindheit: Schulangst, ist auch eine Trennungsangst
Adoleszenz: Angstneurose
soziale Phobien
Herzneurose
Hypochondrien

2. ANGSTNEUROTISCHE STÖRUNGEN mit unbestimmter Angst (man kann nicht ausweichen, da kein konkreterAnlass) äußern sich oft mit somatischen Begleitaffekten
a) als Panikattacken (Anfälle mit und ohne Angststörung; heftige, belastende
körperliche Reaktion, nicht an Situation gebunden (Therapie u. a.
systematische Desensibilisierung nach J. Wolpe) oder als
b) generalisierte Angststörung. Therapiemethoden der kognitiven Verhaltenstherapie:
1. paradoxe Intervention;
2. kognitives Reframing;
3. Gedankenstopp.

BEISPIEL EINER BEHANDLUNG VON AGORAPHOBIE UND
PANIKERKRANKUNG [nach Martin Hautzinger:
Verhaltenstherapie):

Differentialdiagnosen [Unterscheidung von ähnlichen Krankheitsbildern]: Depressive mit Vermeidungsverhalten, Personen mit Schizophrenien oder Residual[Rest]zuständen, hirnorganisch Erkrankte mit Orientierungsstörungen, Süchtige.

Vorbemerkung: Bei Spinnen- und Mäusephobie erübrigt sich meist eine Behandlung. Eventuell notwendige Behandlung bei Flugangst eines Geschäftsreisenden: Klassische systematische Desensibilisierung; bei sozialer Phobie: Selbstsicherheitstraining; bei generalisierter Angststörung: Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie.

Agoraphobie [Platzangst]: eine komplexe Phobie; dazu gehörig häufig: Klaustrophobie (vor engen oder überfüllten Räumen: kein Rückzug möglich), Angst vor Blamage, Kontrollverlust, Panikattacken. Typische Entwicklung in 4 Stufen:
1) Schlüsselerlebnis: Unbedingter Reiz [UCS = unconditioned stimulus], z. B. Unfall, wird zu realem Angsterleben [UCR = unbedingte Reaktion]. Weitere mögliche Anlässe [Stimuli]: mehrere synergetische [mitwirkende] Faktoren wie zu wenig Schlaf, zu viel Alkohol, Hypoglykämie [Verminderung des Blutzuckers]; Streit mit Partner, Warten an Kaufhauskasse führen zu vegetativer Entgleisung, Tachykardie [Anstieg der Herzfrequenz auf über 100/min.], Atemnot. Wahrnehmung der vegetativen Dysregulation [Entgleisung] führt zur Angst mit nachfolgender Verstärkung = Panikerleben.
2) Phobophobie [Angst vor der Angst]: verstärkte Beobachtung der eigenen vegetativen Reaktionen; konditionierte Stimuli: Die Unfallstraßenkreuzung – einschießende Gedanken können zur übersteigerten vegetativen Reaktion führen: Geringe Stressoren – verstärkte Reaktion – Verstärkung der ängstlichen Wahrnehmung.
3) Meideverhalten: negative Verstärkung. Je mehr gemieden wird, desto stärker wird die Angst.
4) Anpassung wichtiger Lebensbereiche an die Einschränkung durch die Phobie.

Ziele der Therapie: Wiederherstellung sozialer Kontakte, berufliche Entwicklung, Klärung der Lebensziele.

Ablauf: Beginn mit paradoxer [widersprüchlicher] Intervention [Einmischung]: Panikzustand möglichst detailliert beschreiben bzw. willentlich herbeiführen und dann ausführlich beschreiben = kognitives Reframing [neu rahmen]: Vegetative Symptome, die Angst und Bedrohung bedeuteten, werden beschrieben als „Herzklopfen, schweißnasse Hände und Atembeklemmung", also als „normale Reaktionen" auf angstauslösende Situationen = Aha-Erlebnis.

Veränderung von angstauslösenden Kognitionen [Erkenntnissen]: Zusammenhang von „Horrorfilm im Kopf" und Reaktion beobachten, dann Beobachten des internen [inneren] Dialogs und Einüben von Gedankenstopp – Bewegungsradius vergrößert sich, neue Ziele können schrittweise abgesprochen werden.

Problem der „Therapeutischen Falle": Phobie nicht wegdiskutieren! Wichtig: Empathisch-diagnostisch-experimentelles Vorgehen.
Probleme des Patienten:
1. Tranquilizer-Abusus [Missbrauch von Beruhigungsmitteln]; Medikamente sind nicht mehr situatonsabhängig zu gebrauchen, sondern regelmäßig, bis das Vermeideverhalten bearbeitet ist. Situationsbezogenes Einnehmen ist Meideverhaltenl Durch veränderte Selbstwahrnehmung ist schrittweise Reduktion [Verringerung] der Medikamente möglich. (Agoraphobie ul Panikerkrankung können auch behandelt werden mit aktivierenden Antidepressiva, eventuell auch mit Neuroleptika.)
2. Überforderung durch Umwelt oder den Patienten selbst, bezogen auf neue soziale Kompetenz, kann zu Rückschritt führen.

II. (Psychogene) depressive Verstimmungen

gehören zu den neurotischen Störungen, sind mehr vom sozialen Umfeld beeinflusst als psychotische Störungen. (Somatogene/organische/symptomatische Depression gehört zu den organisch begründbaren psychotischen Störungen; wenn Depressionen regelmäßig wiederkehren, sind sie biologisch bedingt). Eine depressive Trauerreaktion, z. B. nach einem schweren Verlust, ist ein adäquater, schmerzhafter seelischer Vorgang der Ablösung, oft mit körperlichen Beschwerden und vegetativen Störungen, abweisender Kühle und Gereiztheit. Hinter feindseligen Reaktionen stehen oft eigene Schuldgefühle. Nicht abwehren! Nur das Wahrhaben des Verlustes und der Trauer, das Akzeptieren des Verlassenseins kann zur Bewältigung der eingetretenen Situation und zur Neuorientierung führen (Trauerarbeit), „nach deren Vollendung das Ich wieder frei und ungehemmt ist" (Freud). Depression ist ein komplexer Begriff für vielfältige Symptomatik:

Depressives Syndrom:
1. emotional: gedrückte, traurige Verstimmung; Minderwertigkeits- und Schuldgefühle, Ängste, Zwänge, Überempfindlichkeit, Reizbarkeit;
2. kognitiv: negatives Selbstkonzept, Selbstvorwürfe und -beschuldigungen, Grübelneigung, Konzentrationsverlust (Aufmerksamkeitsstörungen); Verarmungsideen; hypochondrische Befürchtungen, leichtere paranoide Fehldeutungen und Entfremdungserlebnisse;
3. motorisch: Veränderungen im Aktivitätsniveau (retardiert vs. [versus] agitiert [verzögert gegen aufgereizt]); innere Unruhe oder psychomotorische Hemmung;
4. motivational: Freud-, Mut-, Interesse-, Entschluss- und Energielosigkeit
(Antriebsverlust);
5. psychosozial: Beziehungsstörungen, Isolationsneigung, Leistungsabfall mit sozialen Folgen;
6. vegetativ-somatisch: Insomnie [SchlaflosigkeitI; Appetit- und Gewichtsverlust; Atem-, Herz-, Kreislauf-, Magen-Darm-Beschwerden; Kopf- und Rückenschmerzen, Globusgefühl (Kloß im Rachen, evtl. mit Druckgefühl auf der Brust und Schluckzwang); Blasen-, Libido-, Potenz- und gynäkolog. Störungen; Gang u. Stimme kraftlos.

Definition: Nicht einheitlich; jedoch verschiedene Subklassifikationen nach unterschiedlichen Variablen [veränderlichen Größen]:
[a] Ätiologie: somatisch, endogen, psychogen;
[b] Schweregrad: neurotisch versus psychotisch;
[c] Alter: Involutionsdepression [siehe dort];
[d] Verlauf: unipolar versus [gegen, -über] bipolar;
[e] Bedeutung von Umweltereignissen, z. B. Erschöpfungs-[Entlastungs-]depression
[siehe unten A 3.];
[f] Schwangerschaftsdepression [siehe dort].

Problem der Kontinuität [Zusammenhang] vs. Diskontinuität von „normalem" zu pathologischem Phänomen viel diskutiert, aber nicht gelöst. Depressionen treten bei verschiedenen psychiatrischen Krankheiten hinzu. Therapie in der Psychiatrie (entsprechend biochemischer Sicht) vor allem durch Psychopharmaka. Ausgehend von der Hypothese der Depression als Desynchronisation [Ungleichzeitigkeit] der circadianen [Tageskreis-] Rhythmen, vor allem bei endogenen Depressionen, wird der Schlafentzug für die Dauer einer Nacht therapeutisch eingesetzt.

Erklärungsansätze der soziaIen Lerntheorie erhielten seit den 60er Jahren zunehmend mehr Bedeutung; sie wurden empirisch [aus Erfahrung, Beobachtung] abgeleitet und überprüft und haben zu einer Reihe von Therapieverfahren geführt. Im Verstärker-Verlust-Konzept [Entwurf] sieht Lewinsohn die Depression als Folge mangelnder verhaltenskontingenter [benachbart, sich berührend] positiver Verstärkung. Erklärung der sog. Jammer-Depression als aktives Verhalten, um soziale Verstärkung zu erlangen. Im Konzept der gelernten Hilflosigkeit [Seligman] wird der Unkontrollierbarkeit von Ereignissen und inadäquater [nicht entsprechender] Attribution [Beifügung] von Ursachen wesentliche Bedeutung zugemessen. Beck [1981] sieht Depression als Folge kognitiver Verzerrungen und irrationaler Gedanken, ausgehend von der „kognitiven Triade" (negative Sicht von sich, der Welt und der Zukunft). Verwandt mit den genannten Ansätzen sieht Remm in seinem Selbstregulations-Modell die Depression als Störung der Selbstbeobachtung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung. Entsprechend zielen therapeutische Interventionen auf den Wiederaufbau verstärkender Aktivitäten, Vermittlung sozialer Fertigkeiten, Identifizierung und Abbau negativ verzerrter Kognitionen sowie Aufbau positiver Selbstbewertungen.

Therapien: Walking [leichtes Laufen] fördert Serotonin-Produktion! Neben medikamentöser Therapie und (selten, in besonders therapieresistenten Fällen) Elektrokrampftherapie (Elektroschock; wiederholte Anwendung führt zu dauerhaften Schäden des Gehirns und der Persönlichkeit) kommen verschiedene Formen von Psychotherapie in Frage, wobei derzeit die Interpersonale Therapie [siehe Psychotherapien II. B S. 23] nach Klerman & Weissman und Kognitive Verhaltenstherapie nach Beck als besonders wirksam gelten. Bei ersterer steht die Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen im Vordergrund, bei letzterer wird vor allem an problematischen kognitiven Annahmen und Denkstilen gearbeitet, wobei aber auch konkrete Verhaltensübungen zum Verschaffen positiver Erfahrungen im Alltag eine große Rolle spielen. Letzteres steht neben dem Vermitteln von Problemlösefähigkeiten, auch bei Verhaltenstherapien im engeren Sinne, etwa nach Lewinsohn, im Vordergrund. Auch deren Wirksamkeit ist gut belegt. Beim Abwägen zwischen medikamentöser und Psychotherapie ist insbesondere auch der hohen Rückfallrate nach Absetzen von Medikamenten Beachtung zu schenken. Depressionen des bipolaren Typs (psychotische Störungen) gelten als schwieriger zugänglich für Psychotherapie. [Siehe beigefügte Seite 52a: Das BTS-Musterbeispiel der Integrativen Therapie und Seelsorge. Die Behandlung von Depression. Typischer Verlauf: Absturz, Loch, Zickzackaufstieg. Schwere Depression dauert 2 bis 3 Wochen.] WHO: Depressionen in den westlichen Industrieländern das zweithäufigste Leiden nach Herz- und Kreislauferkrankungen mit wachsender Tendenz.

A) REAKTIVE DEPRESSION / DEPRESSIVE (KONFLIKT-) REAKTION

Anpassungsstörung, abnorme, krankhafte Trauerreaktion, zum Teil mit vegetativen Beschwerden; nachvollziehbare Reaktion, aber stärker und längere Dauer (über Monate und Jahre hin); viele Ursachen, z. B. ausgeprägte symbiotische Beziehungen, die abrupt abgebrochen wurden. Entscheidend ist das Erleben der Veränderung, der Verlust an Sicherheit und die Ungewissheit in einer neuen Lebenssituation (Spät- oder „Altersdepressionen" der über 65-Jährigen, weil sie in vielen Bereichen nicht mehr gefragt sind; Häufigkeit bis zu 30 %!). Gesprächstherapie hilfreich.

B) NEUROTISCHE DEPRESSION/DEPRESSIVE NEUROTISCHE STÖRUNG

oft nach depressiven Verstimmungen in Kindheit oder Jugend (Kinder und geistig Behinderte können nicht depressiv sein), langfristig erlernt bei warmherzig-korrekter Persönlichkeitsstruktur: alles richtig machen und Nähe suchen; starke Gefühle hinuntergeschluckt; introvertiert: grübeln statt reden; etwa ab 30. Lebensjahr (oft mit körperlichen Symptomen, z. B. Einschlafstörungen; kein Morgentief) infolge frühkindlicher Konfliktsituation zwischen Tennungsangst und Abhängigkeit (bei überfürsorglicher Verwöhnung oder mangelnder Nestwärme). Orale Fixierung, bleibende Geborgenheitsthematik. Überfürsorglichkeit – oft Ausdruck verdrängter Aggressionsregungen [= Reaktionsbildung] – vermittelt kein Vertrauen, sondern fördert Abhängigkeit, Anklammerungsbedürftigkeit und depressive Reaktionen auf geringe Veränderungen. Hilflosig- keitsbotschaften und Zuschreibungen machen depressiv. Wenn zudem Äußerungen der werdenden Eigenständigkeit und auch aggressive („böse") Impulse erzieherisch unterbunden werden, können solche Regungen zeitlebens problematisch bleiben. Allein schon ihr Bewusstwerden kann Angst und Schuldgefühle auslösen. [vgl. ICD 10 F 34.1 Dysthymie = Verstimmung – depressive Persönlichkeitsstörung] Die depressive neurotische Störung ist eine Persönlichkeitsstörung (Charakter- oder Kernneurose). Bei Kindern meistens Folge schwerer frühkindlicher Deprivation [Beraubung]: Entzug oder Vorenthaltung bedürfnisbefriedigender Objekte oder Reize: Hunger, Durst, Schlafentzug und vor allem soziale Isolation [Absonderung][„Selbstlosigkeit, -verneinung: Ich bin nicht richtig, wie ich sein sollte]. Bei leichter Ausprägung spricht man von depressiver Persönlichkeitsstruktur im Sinne einer habituellen [ständig vorhandenen] psychischen Fehlhaltung. Die depressiv-neurotische Entwicklung kann im Laufe des Lebens immer wieder zu ernsthaften depressiven Verstimmungen (neurotischen Depressionen) führen. Dabei sind aktuelle Belastungen oft Auslöser, nicht Ursache. Mit der depressiv-neurotischen Struktur hängt auch die Entwicklung anderer Störungen zusammen, insbesondere die der Abhängigkeiten (Süchte) und der Anorexie [ohne Appetit]: Regressionen auf frühes Stadium primärer Geborgenheit. Wenn es an Urvertrauen fehlt, kann Liebesverlust und Trennung (und schon deren Befürchtung) immer wieder tiefgreifende Narzisstische Kränkung bedeuten mit aggressiven Regungen (gegen den unverzichtbaren Menschen), die – da unerträglich – sich gegen die eigene Person wenden kann [Introjektion und Autoaggression] als Selbstvorwürfe, Selbstmordimpulse – im Grunde Anklagen und Mordimpulse. In der Ambivalenz zwischen starkem Anhänglichkeitsbedürfnis und uneingestandener Aggressionshaltung besteht der Konflikt des neurotischen Depressiven. [Schwere depressiv-neurotische Störung: s. Borderline-Persönlich- keitsstörung] [Vgl. ICD 10 F32: depressive Episoden: leicht, mittelgradig, schwer; ohne oder mit somatischen Symptomen] Als „maskierte" Depression hinter organischen Beschwerden oder rastloser Hektik: Sonderform „Sisi-Syndrom". Nicht nur Sühne-, sondern Solidaritätstod Jesu verkündigen!

C) ENTLASTUNGS- („VEGETATIVE", ERSCHÖPFUNGS-) DEPRESSION

endoreaktive Dysthymie [Verstimmung] [ICD 10 F 34.1]: Depressionszustand, bei dem es im Unterschied zur zyklothymen* Depression und ohne primäre Schuldgefühle zu einem allmählichen Hineingleiten in eine Hypochondrie kommt [Einbildung, krank zu sein]: nervös, reizbar, Gefühlsausbrüche, psychosomatische und vegetative (Schlaf-)Störungen, körperliche Schwächung und schwere seelische Dauerbelastung. Häufig nach schwerer körperlicher Erschöpfung oder langer seelischer Dauerbelastung (durch Schwangerschaft, berufliche Aufgaben, Prüfung, KZ-Haft u. a.). Nach Wegfall der „Dauerspannung" bleiben die Betroffenen „leer" zurück („Burnout" bei Menschen mit sehr hohem sozialen Anspruch an sich selbst und schlechtem Gewissen; dabei ist die Bewertung der Frustration wichtiger als diese selbst).
* Zyklothymie:
[a] Bei Kretschmer Temperamentsartung mit schwankender Stimmungslage und Affinität [Verwandtschaft] zum pyknischen Körperbau [siehe bei Kretschmer].
[b] Bezeichnung für schwere Formen manisch-depressiver Krankheit, bei der die manischen und depressiven Phasen oft unmittelbar ineinander übergehen.
[c] ICD 10 F 34.0: Andauernde [chronische] Instabilität [Unbeständigkeit] der Stimmung mit zahlreichen Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, meistens erlebt ohne Bezug zu Life-Events [Lebensereignissen].

III. Zwangsstörungen

[ICD 10 F42] Leiden an persistierenden [beharrenden], stereotyp ablaufenden, nicht unterdrückbaren, als religiöse Macht erlebten (stärker als ich) Ritualen [Brauch; ritus: Vorgehen nach festgelegter Ordnung], die oft viele Stunden andauern und deren Sinnlosigkeit von den Betroffenen erlebt wird. 50 % leben ohne festen Partner. Prävalenz [Vorkommen]: 1-2 % der Bevölkerung (5 % der Eltern). Beginn meistens zwischen 14 und 40 Jahren, Waschzwänge meist abrupt, Kontrollzwänge meist schleichend, bei etwa 30 % nach kritischen Life-Events [Lebensereignissen]. Wesentlich ist nur die Intensität [Stärke] des Zwanges; seine Inhalte und Themen sind sehr verschieden je nach Kultur und für den Therapeuten ebenso bedeutungslos (obwohl psychodynamisch beschreibbar) wie zwanghaftes Verhalten in der Kindheit für die Ausbildung von späteren Zwängen. Vor dem 10. Lebensjahr werden zwangsneurotische Störungen selten beobachtet, denn der zugrunde liegende Konflikt setzt ein weiter entwickeltes Gewissen (Über-Ich) und ein gewisses Abstraktionsvermögen voraus, damit der ausgeprägte Kontrast zwischen Es und Über-Ich entstehen kann: Triebsphäre und Gewissen sind zugleich stark angelegt. Die anankastische [zwanghafte] Reaktionsweise wird offenbar gefördert durch strenge Erziehung [siehe anale Fixierung, Regression = Rückkehr zum magischen Denken und zu Reaktionsbildung]. Zwangshandlungen sind Schutzmaßnahmen mit Stellvertreterfunktion (sekundäre Abwehrvorgänge) und haben daher häufig Symbolcharakter und Selbstbestrafungstendenz. Zwänge, Phobien und auch hypochondrische Ängste können auch anthropologisch als thanatophobe [Todesangst] neurotische Störungen angesehen werden [J.-E. Meyer]: Angst vor Tod, Sterben, Krankheit, Kranken, Toten, Töten, Schwindel, Herzattacken, Ohnmacht, Phobien (=pathogene Endlichkeitsproblematik). Psychoanalyse hilft zum Verstehen, aber therapeutisch wenig (25 %). Lernpsychologisch sind an der Entstehung von Zwängen neben klassischen vor allem operante Konditionierungen beteiligt. – Emotionen sind eher innere Unruhe, Anspannung und Ärger als Angst [gegen Klassifizierung in DSM III-R als Untergruppe von Angststörungen]. Nach Freud hat die Religion die Funktion einer universellen Zwangsneurose.

Unterscheidungen [siehe auch ICD 10 F42]:
1. Zwangshandlungen(-verhalten): meistens exzessive Wiederholungen alltäglicher Handlungen, z. B.
a] Kontrollzwänge;
b] Wasch- oder Reinigungszwänge (Ansteckungs-, Verunreinigungs- oder Kontaminationsängste [durch Berührung vermischen, verderben]; Tendenz zur Generalisierung [Ausbreitung über den ganzen Körper];
c] „primäre zwanghafte Langsamkeit" (selten).
2. Zwangsgedanken: Bewusstseinsinhalte, die Unruhe, Angst und Erregung auslösen. Themen meistens Beschmutzung und Ansteckung, auch Gewalttätigkeit und Aggressivität, zum Teil Religiosität und Sexualität. Untergliederung:
a] zwanghaftes Zweifeln, z. B. langzeitiges Grübeln über eigene Handlungen und deren Folgen; durch das Paradigma [Beispiel]: Verantwortung >Schuld >Zweifel gewinnen Zwangsgedanken ihre starke Bedeutung. Ergebnis: Schuldgefühle, -Ängste: „Ich bin verantwortlich" (stimmt in 90 % der Fälle nicht: Er will es ja gar nicht).
b] zwanghafte Impulse, z. B. lästern, fluchen, jemanden verletzen, Zählzwang, sinnloses Wiederholen von Inhalten. Widerstand bei aggressiven und sexuellen Impulsen verhindert deren Umsetzung in die Tat praktisch immer.
c] zwanghafte Vorstellungen, z. B. Horrorbilder.
Eine Unterbrechung der Rituale führt zu hoher Erregung und Unbehagen.

Von der Phobie unterscheidet sich der Zwang dadurch, dass
[1] er meist durch interne Reize ausgelöst wird,
[2] er als sinnlos erlebt wird und
[3] kein wirklich erfolgreiches Vermeidungsverhalten existiert.
Oft treten Zwänge zusammen mit Depression auf. Die Abfolge zuerst Zwang und dann Depression ist etwa dreimal so hoch wie umgekehrt, da die Dauer des Zwanges und die damit verbundenen Einschränkungen und Behinderungen sekundär zu Hilflosigkeit, Demoralisierung und Depressivität führen. Zur Diagnostik helfen z. B.
a] das Maudsley Zwangsinventar (MOC),
b] das Leyton Obsessional Inventory (LOI) und
c] die Rating Scala zur Erfassung von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken

Ätiologie: Während die Psychoanalyse Konflikte während der Analphase vermutet, betonen lerntheoretisch orientierte Entwicklungspsychologen ein inkonsistentes [unbeständiges] Erziehungsverhalten, rigide [starre] überhöhte Ansprüche und Normen [Maßregeln] sowie unberechenbare Strafreize der Eltern in der Kindheit. Zur Erklärung der Symptomentwicklung werden Laborexperimente [Versuche in Arbeits- und Forschungsstätten] zur Entwicklung abergläubischen Verhaltens [Skinner], Modell-Lernen, inkonsistente, zufällige Strafreize, Bestrafung von Vermeidungsreaktionen, Diskriminations-[Unterscheidungs-]unfähigkeiten und gleichzeitige Belohnung und negative Verstärkung einer Reaktion herangezogen. Aufrechterhalten werden Zwänge oft durch autosuggestive Problemantizipation [Vorwegnahme], unmittelbare Erregungs-(Unsicherheits- bzw. Angst-)reduktion [Verringerung] nach dem Einzelritual und die Unfähigkeit, Rituale zu beenden, weil der Erfolg der Rituale nicht überprüfbar ist. Angstmanagement hat sich verselbständigt im Zwang, der aber die Angst nur kurzzeitig reduziert. Folge: alle 2 bis 3 Jahre Erschöpfungsdepression. Störungen sind häufig, nehmen zu. Nur 4 bis 6 % der Zwangskranken kommen in Therapie.

Behandlung von Zwangsverhalten:
Zwangsstörungen galten lange als schwer behandelbar. Inzwischen erzielt man vor allem mit verhaltenstherapeutischen Techniken, gelegentlich unterstützt durch medikamentöse Behandlung (Antidepressiva, Anxiolytika [Angstlöser]), gute Erfolge, die jedoch durchschnittlich niedriger liegen als etwa für Ängste. Die Methode der Wahl bei Zwangshandlungen sind Verfahren der Konfrontation und Reaktionsverhinderung, die den Zirkel von Angst und Vermeidung aufbrechen sollen. Der Patient wird mit der Situation konfrontiert, die seine Zwangsrituale auslöst. In Absprache und mit Zustimmung des Patienten wird verhindert, dass dieser das übliche Vermeidungsritual durchführen kann. Dies führt zunächst zu einem Anstieg, dann Nachlassen der Angst und dem subjektiven Erleben von Kompetenz [Zuständigkeit] im Umgang mit dem Problem. Kombiniert wird dieser Ansatz mit Elementen des teilnehmenden Modelllernens, bei dem der Patient das Modellverhalten des Therapeuten direkt nachahmen kann. Für eine längerfristige Besserung ist ein selbständiges Üben in gewohnter Umgebung unerlässlich. Hat der Zwang eine (z. B. Beziehungen) stabilisierende Funktion [festigende Aufgabe], ist das bei der Therapieplanung zu beachten, Konfrontation kann kontraindiziert sein [= Gegenanzeige, nicht anwendbar].

Behandlung bei Zwangsgedanken
gestaltet sich oft schwieriger. Sie entziehen sich der externen Beobachtung und sind deshalb oft schwerer greifbar. Eine Konfrontation in sensu [in der Vorstellung, kognitiv] mit wiederholtem Durchgehen vermiedener Gedanken und Vorstellungen zum Erzielen einer Habituation* bzw. Reaktionsverhinderung ist oft das angemessene Vorgehen. Wichtig erscheint auch, im Rahmen der Psychotherapie den funktionalen Zusammenhang von Zwangsgedanken mit anderen Kognitionen und situativen Bedingungen zu erkennen. Auch hier ist eine Behandlung in natürlicher Umgebung ratsam, um Rückfällen vorzubeugen. Medikamentöse Therapien konnten mit Antidepressiva Besserung erzielen. Interessant ist, dass sowohl verhaltenstherapeutisch als auch biologisch Interventionen zu ähnlichen Veränderungen im Gehirn führen können.
* Habituation [Gewöhnung]: das Absinken einer motorischen [Bewegungs-] oder sensorischen [Sinnes-]Reaktion bei wiederholter Einwirkung desselben Reizes in relativ kurzen Intervallen (besonders bei Säuglingen erforscht). Davon absetzen: Extinktion [Auslöschung]. – Was 12 Wochen lang geübt wird, geht in das Verhalten über; gewonnenen Freiraum sinnvoll nutzen!

Zwangsneurose:
Freudscher Begriff für die vor allem durch Zwangssymptome charakterisierte Form der Psychoneurose. Sie ist aber außer durch Zwangssymptome noch durch eine Reihe weiterer Symptome gekennzeichnet, von denen die wichtigsten sind: abnorm gesteigerte Schuldgefühle, gesteigerte Gewissenhaftigkeit, gesteigerte Gefühlsambivalenz, schwere Entschlussunfähigkeit. Der dynamische Faktor im Hintergrund dieser Symptome besteht in einer unvollständigen Verdrängung starker Aggressionen.

Anankasmus
[Zwanghaftigkeit] = zwangsneurot. Charakterstruktur: zwanghaft, skrupulös [viele Bedenken], pedantisch [übergenau], sparsam, überordentlich, eigensinnig; Krankheitsfurcht, magische Formeln und Rituale. In der Neurosenlehre Bezeichnung für Zwangsneurose. Typischer Abwehrmechanismus: Isolierung.

Abgrenzen von Zwangssymptomen bei:
a] Gesunden (Ermüdung, Erschöpfung);
b] generalisierter Angst (zwanghaft wiederkehrende, als berechtigt erlebte Sorgen und
Befürchtungen ohne Abwehrrituale)
c] Schizophrenien (zwanghaft wirkendes Verhalten in Form von ziellosen
Bewegungsstereotypien oder aufgrund von „Eingebung, Stimme, Auftrag");
d] Depressionen: Major [größere] Depression; Grübeleien, gegen die nicht angekämpft
wird;
e] Störungen, die Zwänge begleiten können (Major-Depression-Episoden, Angst-
störungen wie soziale Phobien, generalisierte Ängste, Panikerkrankungen u. a.);
f] organischen Hirnerkrankungen;
g] Tic-Störungen [zucken] (somatopsychisch): Bewegungsabläufe als monoton wieder-
kehrende, unwillkürliche (aber unterdrückbare) motorische Entladungen im Gebiete eines oder mehrerer Muskeln; meist Ausdruck einer zugrundeliegenden affektiven Spannung. Auftreten passager [vorübergehend] oder chronisch wie die kombinierten vokalen [stimmlichen] und multiplen [vielfachen] motorischen Ticks [Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, ICD 10 F95]; Beginn in der Kindheit, wesentlich häufiger bei Jungen. Verhaltens- und Entspannungstherapie helfen.
h] zwanghafte Persönlichkeitsstörung: wird ich-synton [mit ausgeglichener Stimmung]
erlebt, also ohne Leiden daran. Vermuteter Zusammenhang mit Zwängen empirisch nicht gesichert.

BEISPIEL EINER BEHANDLUNG [nach Hauzinger]:

A] Ziele:
1. Reduktion der Zwangssymptomatik auf ein sozial akzeptables Maß;
2. Beeinflussung von intraindividuellen Faktoren: Insuffizienz-[Schwäche-]gefühle, mangelnde Assertivität [Durchsetzungsfähigkeit, Selbstbehauptung] sowie von interaktionellen Momenten (Kommunikationsstörungen in Partnerbeziehungen, Kontrollbedürfnis des sozialen Umfeldes) – davon wird ursächliche Beteiligung am Zwangsgeschehen angenommen (z. B., wenn Partner mitkontrolliert);
3. Behebung von Sekundärschäden der Erkrankung wie soziale Isolation, beruflicher Abstieg bis hin zur Berentung usw.

B] Modifikation [Abwandlung] der eigentlichen Zwangssymptomatik hat Vorrang, außer wenn zugleich schwere Depressivität vorliegt (dann Medikamente!). In manchen Fällen empfiehlt sich zunächst „Therapie am Symptom vorbei" [s. oben A 2.].

C] Einleitende Maßnahmen: In vorbereitenden Gesprächen (Gesprächstherapie) werden folgende Bereiche bearbeitet:
1] Einstellung des Kranken zu seinen Zwängen: Lernen, „auftretende Kognitionen immer sicherer als Symptome der Zwangserkrankung zu identifizieren und als solche zu behandeln." Beispiel: Ein Patient meint, er müsse sich nach dem Anfassen einer Türklinke die Hände waschen. Er lernt, zu sich zu sagen: „Der Gedanke, der eben aufgetreten ist, ist ein Zwangsgedanke. Er ist lediglich ein Anzeichen dafür, dass ich noch an einer Zwangserkrankung leide. Er ist kein Indiz dafür, dass ich selbst in irgendeiner Weise gefährdet bin oder andere gefährden könnte. Es gibt also nichts, was ich dagegen unternehmen müsste."
2] Beachten von kognitiven Besonderheiten: Es ist zwecklos, dem Kranken die Sinnlosigkeit seines Zwanges klar zu machen, aber nützlich, mit „sokratischem Dialog" kognitive Muster aufzudecken. Beispiel: Jeder Mensch ist gefährdet, aber er erlebt die Gefährdung erst in der unmittelbaren Bedrohung. Zwangskranke drehen die Verhältnisse um. Sie sind beunruhigt, bis sie sicher sind, dass keine Gefahr droht.
3] Mentales Einüben von Alltagsverhalten: Normale Verhaltensabläufe, z. B. das Verlassen der eigenen Wohnung, so genau wie möglich mit dem Patienten absprechen („Wie macht man das?") und zum Thema Übungen nach der Technik der Kognitiven Probe durchführen.

D] Exposition in vivo [Ausführung im Leben]:
1] Ausführliche Vorbereitung des Patienten auf die Zumutung, ihn mit den Empfindungen zu konfrontieren, die er bisher vermieden hat. Besprochen werden Lernschritte, die er mit seinem Einverständnis und unter dem Schutz des Therapeuten bewältigen soll. Ziele: Drei Erfahrungen:
a] Kennen lernen seines zwanghaften Erlebens durch Konfrontation mit vorher abgesprochenen Situationen.
b] Erfahrung von Bewältigungsmöglichkeiten durch eigene Ressourcen [Hilfsquellen] ohne zwanghaftes Abwehrverhalten.
c] Beobachtung, dass er schwierige Handlungsabläufe des tägl. Lebens „annähernd normal ausführen kann und dass die dabei auftretenden zwanghaften Störungen ... immer besser zu bewältigen sind."
2] Wichtig für die Durchführung sind:
a] Konfrontation möglichst in natürlicher Umgebung des Patienten mit anfängl. Anwesenheit des Therapeuten, "um ein ordnungsgemäßes Absolvieren [Durchlaufen] der Ubungen zu gewährleisten und um dem Patienten bei eventuell auftretenden Schwierigkeiten zur Seite zu stehen." [S. 364]
b] Später: Aufstellen des Programms für "selbstgeleitete Exposition" gegebenenfalls mit "Therapie am Telefon."

E] Zu beachten: „Die anfängliche Frequenz der Sitzungen soll möglichst hoch sein (4-5 pro Woche); bezüglich der Sitzungsdauer muss eventuell mit mehreren Stunden gerechnet werden. Es muss ja genügend Zeit zur Verfügung stehen, um eine deutliche Abnahme des Unbehagens des Patienten zu gewährleisten. Bei Kontrollzwängen ist ein Setting herzustellen, bei dem der Patient von Anfang an möglichst eigenverantwortlich agieren muss, da er sonst automatisch dem Therapeuten die letzte Verantwortung zuschiebt und daher kaum Schwierigkeiten empfindet." Bei Kontaminationsängsten soll es vor allem um die möglichst zwangsfreie Einübung alltäglicher Verhaltensabläufe gehen. Künstliche Übungssituationen bringen wenig. „Bei Zwangsgedanken kann eine Exposition entweder dadurch erfolgen, dass (in vivo oder in sensu) Situationen bearbeitet werden, in denen die Gedanken besonders häufig auftreten, oder anhand der Gedanken selbst, die in handhabbarer Form, z. B. auf Kärtchen, festgehalten sind. Auch einfache Regeln, die der Entlarvung von Zwangsgedanken, im Gegensatz zu realitätsbezogenen Kognitionen, dienlich sind, können nützen (z. B. „Immer wenn mir der Gedanke kommt, ich könnte jemandem unabsichtlich Schaden zufügen, handelt es sich um einen Zwangsgedanken". Der wesentliche Effekt jeder Exposition ist die wachsende Gewissheit des Patienten, dass er leben kann wie andere auch, ohne ständig entsetzliche und schier aussichtslose Kämpfe führen zu müssen, die seinen Mitmenschen erspart bleiben." [S.364]

F] Probleme bei der Behandlung:
1] Patienten mit massiver Angst, ihr System zu durchbrechen, weil sie „einen totalen Zusammenbruch des quasi-stabilen Gleichgewichts befürchten" (besonders bei Zwangsbefürchtungen in der Form von überwertigen Ideen und bei Depressivität). Empfehlung: „Therapie am Symptom vorbei" [s. o.], eventuell medikamentös.
2] Therapeut wird zur letzten Instanz und ständig befragt. Wenn der Therapeut dem nachgibt, „wird ein Zwang durch einen anderen ersetzt."

Therapieerfolge nach Studien: Langzeiterfolg 75 % der erfassten Patienten bei Verhaltenstherapie. Begleit- oder Alternativbehandlung: Trizyklische Antidepressiva (speziell Clomipramin und Serotonin-Reuptake-Hemmer). Bei ausschließlich medikamentöser Behandlung nach Absetzen der Medikamente Rückfallquote 70-80 %. Verschiedene Formen rein anxiolytischer Medikation haben sich bei Zwangsstörungen als ineffektiv [unwirksam] erwiesen.

IV. Somatoforme (psychisch bedingte somatische) Störungen

manifestieren sich [werden sichtbar] in körperlichen Symptomen und werden subjektiv meist als körperliche Krankheit interpretiert [gedeutet]. Es dürfen keine wesentlichen medizinischen Krankheitsursachen, keine direkten Substanzwirkungen oder übergeordnete psychische Störungen vorliegen, durch die die Symptome erklärt werden könnten. Wichtig: Immer vorher vom Arzt abklären lassen! Nur aktuelle [zeitnahe] Befunde sind aussagekräftig! Außerdem sind simulierte [vorgetäuschte] oder durch Selbstverletzung herbeigeführte Symptome davon abzugrenzen. Die Untergruppen in ICD 10 F45 und DSM-IV sind nicht einheitlich und umfassen vor allem:
1. Somatisierungsstörung: Vielfältige, oft wechselnde und wiederholt auftretende körperliche Symptome ohne nachweisbare körperliche Ursachen. Es können alle Körperteile und -systeme betroffen sein, wobei Schmerz, gastrointestinale [Magen-Darm-] Beschwerden, pseudoneurologische [scheinnervenkranke] und sexuelle Symptome besonders häufig sind. [ICD 10 F 45.0+3]
2. hypochondrische Störung [„unter den Rippen"]: Ein Zustandssyndrom [Krankheitsbild], das mit gedrückter Stimmungslage (Angstzuständen und Depressionen), meist auch übersteigerter Selbstbeobachtung und unbegründeten Krankheitseinbildungen einhergeht. Krankhafte psychische Disposition [angeborene Anlage], die bei Depression, Schizophrenie und anderen Störungen vorliegen kann. Durch medizinische Diagnostik die Gefahr von Fehldiagnosen ausschließen! Bei hypochondrischen Vorstellungen als Teil von Panikstörungen ist Verhaltenstherapie erfolgreich. [ICD 10 F45.2]
3. Schmerzstörung: Gute Wirkung durch
a) Muskelentspannung durch Biofeedback bei Kopf- und Rückenschmerzen,
b) Progressive Muskelrelaxation [-entspannung] nach Jacobson und
c) Hypnose. [ICD 10 F45.4]

A) KONVERSIONS-SYNDROME/-NEUROTISCHE STÖRUNGEN

Freud: Konversion [Wandlung] verdrängter Vorstellungen in Innervations- [Reizleitungs-]energie; Umsetzung psychischer Konflikte in somatische Symptome, z. B. Lähmungen als „motorischer", Schmerzen als „sensibler" Konfliktersatz. Weitere Beispiele: Blindheit, Taubheit, Gangstörungen, Atemnot, Erbrechen, Durchfall, Krämpfe, Schwindel, Juckreiz, Tremor, psychogene Anfälle, Pseudodemenz. Als symbolisches Phänomen [Erscheinung] „agieren" [handeln], „sprechen" in den körperlichen Symptomen die verdrängten, verdichteten, verschobenen Vorstellungen (Ausdruckscharakter der Krankheiten, die meist akut einsetzen). Sexuelle Triebe werden verdrängt (= primär psychischer Konflikt, Ursprung im „dipuskomplex) und die Verdrängung wird in Körpersymptome (oft wechselnde körperliche Störungsmuster) umgesetzt [siehe Hysterie]. Konversions- sind dissoziative [trennende] Störungen; Verlust oder Unterbrechung der integrativen [zur Ganzheit vereinigenden] Funktionen von Wahrnehmung, Gedächtnis und Bewusstsein: Amnesie [Erinnerungsverlust], Fugue [Flucht, Ortsveränderung], Stupor [Regungslosigkeit], Krampfanfälle und anderes. Sie bescheren in der Regel primären und sekundären Krankheitsgewinn. [ICD 10 F44]

B) FUNKTIONELLE STÖRUNGEN / NEURASTHENIE


z. B. vegetatives Erschöpfungssyndrom mit psychovegetativen Allgemeinbeschwerden: geistiger oder körperlicher Ermüdbarkeit, Kopfdruck, Schwindel, müde und gleichzeitig schlaflos, Stimmungsschwankungen, Tremor [Zittern], Extrasystolen [außerhalb des regulären Grundrhythmus vorzeitig oder verspätet, einzeln oder gehäuft auftretende Herzschläge]. Häufig 30- bis 50-Jährige nach körperlich/seelischen Beanspruchungen; Persönlichkeitsfaktoren wirken mit. [ICD 10 F 48.0]

C) PSYCHOSOMATISCHE STÖRUNGEN

[ICD 10 F45] mit körperlichen Symptomen (klare internistische Befunde), deren Verständnis und Behandlung durch Einbeziehung des Seelischen bestimmt werden. Ätiologie [Ursachenlehre) multifaktoriell [viele Ursachen], aber ohne klare organische Grundlage, sondern durch emotionale Prozesse und Erkrankungen verursacht. Die Störungen betreffen ein einzelnes Organsystem, das gewöhnlich unter Kontrolle des autonomen [= vegetativen, animalischen] Nervensystems und endokriner [in das Blut absondernder] Drüsen steht. Der Nachweis, dass einem gehäuften Auftreten schwerer Krankheiten ein signifikanter [bedeutsamer] Anstieg oft konfliktreicher Lebensumstellungen vorausging, zeigt, dass eine organische Krankheit sich in einer krisenhaften Lebenssituation entwickelt und dass sich bestimmte Organkrankheiten einem bestimmten psychischen Befund zuordnen lassen. Neue Verfahren messen die psychischen und physiologischen Veränderungen. Interaktion von körperlicher (genetischer) Disposition, gegebenen Umweltfaktoren und individueller psychischer Verarbeitung sind zu berücksichtigen. Behandlung am besten parallel [gleichzeitig] psychotherapeutisch (Psychoanalyse und Verhaltensstherapie) und somatisch (ärztlich!).

BEISPIELE [siehe beigefügte Übersicht, Seite 66a]:
Ulcus ventrikuli [Magengeschwür]: Anhaltender Stress
Essentielle [selbständige] Hypertonie: Primärer Bluthochdruck mit unbekannter Ursache. Psychoanalytisch: Unfähigkeit, Ärger und Aggression angemessen auszudrücken. Heute: allgemeiner Mangel an Kontrolle und kultureller Stress.
Koronare Herzerkrankung [durch Einengung oder Verschluss arterieller Herzkranzgefäße verursachte Verminderung der Durchblutung]: Angina pectoris [Enge der Brust], Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz [-schwäche]. Persönlichkeitsfaktoren, die das Risiko für das Auftreten um das zwei- bis siebenfache erhöhen [Typ A] oder erniedrigen [Typ B]: Spricht hastig, bewegt sich unruhig, setzt sich unter Zeitdruck, weist erhöhtes Kontrollbedürfnis vor allem in Konkurrenzsituationen auf, verfällt bei länger andauernder Unkontrollierbarkeit aber in ein Hilflosigkeitsmuster.
Migräne: „Migräne-Persönlichkeit" = überhöhtes Anspruchsniveau, hyperperfektionistische Einstellung, übertriebenes Kontrollbedürfnis etc.
Ekzem: Flächenhafte entzündliche Hautveränderung mit Juckreiz. „Allergiker-Persönlichkeit" u. a. erfüllt von Angst, Unsicherheit, Bedrohtsein, Suche nach Schutz; zeigt Tabu-[verboten]-phänomene [„Vermeidungshaltung"] und deutliche Reaktionsbildungen [siehe „intentionale Phase"]; verdrängt libidinöse und aggressive Triebregungen; Allergene sind Ersatzobjekte für libidinös und aggressiv besetzte Objekte.
Ulcus duodeni (Duodenalulcus) [Zwölffingerdarmgeschwür]: In der Vorgeschichte Trennungserlebnisse, z. B. Verlust der Gruppenzugehörigkeit, die zu intensiven Abhängigkeitsbedürfnissen führen mit übermäßigem Vermeidungsverhalten und mangelnder Kontrolle der Verhaltenskonsequenzen.
Asthma bronchiale [Enge der Atemwege]: Anfallsweises Auftreten von Atemnot infolge variabler [veränderlicher] und reversibler [umkehrbarer, heilbarer] Bronchialverengung durch Entzündung und Hyperreaktivität [gesteigerte Reaktionsbereitschaft] der Atemwege. (Starke Bindung an die Mutter und gestörte Familienbeziehungen. Psychoanalytisch: „Schrei nach der Mutter".)
Colitis ulcerosa: Kontinuierliche [fortdauernde] Entzündung der Dickdarmschleimhaut, meist mit Ulcerationen [Bildungen vieler kleiner Geschwüre] und zwischen diesen stehen gebliebenen Schleimhautinseln. Ursachen vor allem Depression und extreme Bindungs- und Abhängigkeitskonflikte.
M. Crohn [morbus = Krankheit]: Knoten bildende Entzündung, die alle Abschnitte des Verdauungstraktes befallen kann, jedoch vor allem das untere Ileum [Dünndarm], das Colon [Grimm-, Dickdarm] und das Rektum [Mastdarm].
Vegetative/funktionelle Störungen [je nach Klassifikation. Siehe oben unter B Funktionelle Störungen]
Anorexia [ohne Appetit] nervosa [Pubertätsmagersucht]: Schwer einzuordnen. Essstörung mit verzerrter Einstellung gegenüber Nahrungsaufnahme, gestörtem Körperschema (körper- u. sexualfeindlich) und Krankheitsverleugnung. Angst vor Übergewicht. Denken, Fühlen, Glauben nicht kongruent [Übereinstimmend]. Dauer durchschnittlich 7 Jahre. Betroffen: 1 % vor allem 10-25 jähriger Frauen. Letalität [Sterblichkeit] ca. 10 %; Chronifizierung, Spontanheilung und Heilung durch Therapie je 30 %. Symptom-Trias [Dreiheit]: Abmagerung bis zur Kachexie [Auszehrung], Amenorrhoe [keine monatliche Blutung], Obstipation [Stuhlverstopfung]. Zwanghafte Persönlichkeitsstruktur: leistungsbezogen, gute Schülerinnen, helfen gern anderen. Viele sind ungemein schön. Ursachen: Konflikt mit dominierender Mutter; Ziel: nicht wie sie werden – aber keine Alternative, keine eigene Persönlichkeit entwickelt (nicht erwachsen), um zu überleben. Eine Ursache: Erotisierung mit 8/9 Jahren und starker Sexualdruck auf Teenager (USA). Essen und erbrechen, um sich zu fühlen. Dünn- als Starksein erlebt; Missbrauch von Laxanzien [Abführmitteln]; Nahrungsverweigerung bis zum Tod durch Hypokaliämie [Kaliummangel im Blut]. Therapie: Gewichtsrekonstruktion [Wiederherstellung] (akut meist stationär), Psychoanalyse und Familientherapie. In chronischen Fällen Übergang möglich [16 %] in:
Bulimia nervosa [Heißhunger], Ess-Brech-Sucht. Störung, bei der exzessiv [ausschweifend] meist hochkalorische [Wärme erzeugende] Nahrungsmengen in kürzester Zeit zugeführt und anschließend Maßnahmen ergriffen werden, das Körpergewicht in einem subnormalen Rahmen zu halten, z. B. durch periodisches Fasten, selbstinduziertes [-angeregtes] Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien [Abführmitteln] und Diuretika [harntreibenden Arzneien] mit entsprechenden Komplikationen. Prävalenz [Vorkommen]: 2 % aller 18-35-jährigen Frauen. Häufig gehen extremes Übergewicht oder Anorexia nervosa voraus. Ursprung: negative Identifikation mit der (attraktiven) Mutter. Selbstbewusstsein wird fast ausschließlich über den Körper definiert, Anerkennung gesucht. Formal [äußerlich, nicht inhaltlich] stoffgebundene Sucht. Amenorrhoe [Ausbleiben der Monatsblutung]. Behandlung: Verhaltenstherapie. Selbsthilfegruppen und Ernährungsberatung sind angesagt. Der Körper weiß recht gut, was er braucht: Worauf habe ich wirklich Hunger, Appetit, Lust, statt durch Diät von außen bestimmt zu werden? „Iss, was dir schmeckt, möglichst natürlich." Verzicht auf Kalorien (Zucker) führt zu starken Hungergefühlen. Wohlfühlgewicht ist individuell verschieden.

Ursachen einer psychosomatischen Erkrankung
Schematischer Überblick:
Anlagemäßige Anlagemäßige
psychische Faktoren – somatische Faktoren
"" ""
Erworbene Erworbene
somatische Faktoren – psychische Faktoren

Es gibt verschiedene Theorien und Modelle psychosomatischer Erkrankungen; zu den psychoanalytischen gehören z. B. die Modelle nach Margret S. Mahler und nach René Spitz [Säuglingsforscher] sowie

das Konversionsmodell:
Die Konversion, „Wendung in die somatische Innervation" [Reizleitung zu den Organen] beschreibt die Körpersymptome, die Teil eines körperlich-symbolisierenden Ausdrucksgeschehens sind (verschlüsselt, aber verstehbar). Sie können als Ersatzbefriedigungen (zugleich Bestrafungen) und Kompromissbildungen aufgefasst werden und eine teilweise Spannungsabfuhr ermöglichen. Beispiele: Hysterische Anfälle, Lähmung, Gangstörung, Gefühlsstörung, Blindheit, Taubheit; Schwitzen, Erröten, Schwindelanfälle; Herzattacken, Erstickungsnot.

das Konzept der De- und Resomatisierung:
Das Kind beantwortet Angstsituationen global somatisch, verinnerlicht im Laufe der Reifung Schmerz und Angst in Gedanken, Vorstellungen und Symbolen. De-[Ent-] somatisierung: Überwindung diffuser Entladungsphänomene somatischer Art; zugleich Neutralisierung von sexueller Libido und Aggressivität zu ich-gerechten, realitätsangepassten Leistungen. Re-[Rück-]somatisierung ist Teil eines umfassenden Regressionsvorganges des Ich mit De-[Ent-]neutralisierung von Libido und Aggression und Wiederauftreten von Primärprozessen; es überwiegen präverbale [vorsprachliche] Bedürfnisse (regressive Symptombildung).

V. Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen sind [tiefenpsychologisch Ich-] Psycho-, Charakter- oder Kernneurosen (durch besonders tiefliegende Konflikte erfolgte Veränderung der Persönlichkeitsstruktur, unter der die Umwelt mehr leidet als der Patient). Sie entwickeln sich mit der Persönlichkeit, sind Ausdruck komplexer psychosozialer und zwischenmenschlicher Krisen und umfassen ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Betroffene empfinden ihre auffälligen Eigenarten überwiegend als zu ihnen gehörend und als weniger störend, als das bei Achse-I-Störungen [= akute Störungen nach DSM-IV] der Fall ist. Zudem werden Achse-II-Diagnosen [Persönlichkeitsstörungen] oft als diskriminierend [herabsetzend, entwürdigend] empfunden. Persönlichkeitsstörungen führen oft auch zu Problemen in der Therapeutenbeziehung; sie treten häufig gemeinsam mit klassischen psychiatrischen Problemen auf, stehen oft im Hintergrund (bei deren Diagnose bedenken!). Suizidalität ist ein besonderes Problem. Durch spezifische Therapieansätze für einzelne [Borderline und antisoziale] Persönlichkeitsstörungen sind Erfolgserwartungen bei aller Vorsicht optimistischer geworden. [ICD 10 F60] Drei Gruppen werden unterschieden: Denk-, Beziehungs- oder Angststörungen.

A) PARANOIDE UND QUERULATORISCHE
[wahnhafte und nörglerische] Persönlichkeitsstörung: Empfindlich, besonders gegen Ablehnung und Misserfolg, leicht gekränkt und dann in beharrlicher Weise streitbar; humorlos, emotional rigide. Missliche Ereignisse werten sie leicht als absichtliche Anfeindungen; manche reagieren mit Hilflosigkeit und Resignation, die meisten kämpferisch und aggressiv. Querulatorisch, wenn das Verhalten ausgeprägt fanatisch, rechthaberisch, unbelehrbar oder rücksichtslos wird. Ideen-Fanatiker bei Überwertigkeit von Ideen. ICD 10 F 60.0

B) SCHIZOIDE PERSÖNLICHKEITEN
[gespaltene]: zwiespältige Konfliktpersönlichkeiten; kühles und schroffes Wesen nach außen, zugleich überempfindlich. Sehr emotionslos; Nähe beängstigend (zu wenig erfahren). Kretschmer: „...durch die alltäglichen Reibungen des Lebens bei Nervosität ... ihre Zähigkeit manifestiert sich charakterologisch in den verschiedensten Varianten [Abwandlungen]: stählerne Energie, störrischer Eigensinn, Pedanterie, Fanatismus, systematische Konsequenz im Denken und Handeln." Misstrauen, Inneres verbergen, abrupter Rückzug, Isolierung; häufig: Prinzipienreiterei, Moralismus und fanatische Religiosität; distanziertes Verhalten, Kontaktstörungen. „Baby im Stahlsafe" ICD 10 F 60.1

C) ANANKASTISCHE PERSÖNLICHKEITEN
[zwanghaft]: in allen Lebensbereichen pedantisch [übergenau]; können Sklaven ihres skrupulösen [bedenklichen] Gewissens werden. Zwiespalt: Annäherung „Vermeidung kann zu Erschöpfungsdepression und Schuldgefühl führen. ICD 10 F 60.5

D) NARZISSTISCHE PERSÖNLICHKEITEN
[in sich selbst Verliebte] nehmen an Zahl zu (Politiker; Therapeuten, die Jünger haben), reagieren auf Kritik (bedroht ihr hochgradig gestörtes, übertriebenes Selbstwertgefühl) mit Wut, Scham, Demütigung; nützen Beziehungen für eigene Ziele aus; wollen als „etwas Besonderes" ständig beachtet und bewundert werden, mehr scheinen als sein; Phantasien grenzenlosen Erfolges (Macht, Glanz, Schönheit, ideale Liebe); Anspruchsdenken (bevorzugte Behandlung); Mangel an Empathie; starke Neidgefühle. DSM III-R [Fehlt in ICD 10]

E) DEPENDENTE PERSÖNLICHKEITEN
[abhängige]: unfähig, im Alltag ohne andere zu entscheiden; lassen auch für sie Wichtiges andere entscheiden; pflichten anderen stets bei; erschwerte Eigeninitiative; übernehmen unangenehme und erniedrigende Tätigkeiten, um Zuneigung zu gewinnen; fühlen sich allein meist hilflos und unwohl; sind am Boden zerstört, wenn enge Beziehung zerbricht; haben gewöhnlich Angst, verlassen zu werden; sind bei Kritik oder Ablehnung leicht zu verletzen. (Hörigkeit entsteht nur in Beziehungen, in denen einer stark ist.) ICD 10 F 60.7

F) ASTHENISCHE PERSÖNLICHKEITEN
[kraftlos]: Mangel an Spannkraft, geringe Ausdauer, vorherrschendes Gefühl der Schwäche (seelisch und körperlich), rasch ermüd- u. erschöpfbar ohne körperliche Ursache; häufig vegetative Labilität und Schlafstörungen; nicht belastbar. [fehlt in ICD 10]

G) ÄNGSTLICHE/VERMEIDENDE PERSÖNLICHKEIT
(sensitive/selbstunsichere/überempfindliche): leicht zu beeindrucken oder zu verletzen; Ärger und Kummer „schlucken sie herunter", tragen jedoch lange und schwer daran, ohne sich aussprechen zu können; belastende Erlebnisse und Konfliktspannungen sind im Bewusstsein präsent [gegenwärtig] und stark affektbesetzt; Neigung zu Affektstauung und Retention [Zurückhaltung. Aggressionshemmung mit gelegentlich explosiven Ausbrüchen]; fehlendes Durchsetzungsvermögen, Kompensation [Ausgleich] durch beruflichen Ehrgeiz. In der Seelsorge Prototyp [Urbild]+des akzeptierenden Christen, der sich nicht traut, in der Welt seinen Mann/Frau zu stehen. ICD 10 F 60.6+8

H) HYPERTHYME PERSÖNLICHKEITEN
[gehobene seelische Stimmung]: oberflächlich-heiter, distanzlos, unkritisch, lebhaft (sanguinisches Temperament), gesteigerte Aktivität (Redseligkeit, Betriebsamkeit). Nach ICD 10 F34 Cyclothymia.


I) DEPRESSIVE PERSÖNLICHKEITEN
still, zurückhaltend, gehemmt, pessimistisch, skeptisch, scheinbar gelassen und ausgeglichen oder mürrisch, nörglerisch, sarkastisch, missmutig, Lebensangst, mangelndes Vertrauen. Sie haben neurotische Depressionen (depressive Neurosen). ICD 10 F 34.1

K) DIS-/ANTISOZIALE/GEMÜTLOSE/SOZIOPATHIE
Mangel an Mitleid bzw. Gewissen; triebhaft (auch kriminologisch: 3 % der Männer, 1 % der Frauen); mangelhafte Fähigkeit, aus Erfahrungen zu lernen; geringeres Bedürfnis, unangenehme Folgen des Verhaltens zu vermeiden; Strafen nicht abschreckend; weniger Angst und emotionale Anspannung. Sehr sozial in der „gang"; manche bekehren sich. ICD 10 F 60.2

L) HISTRIONISCHE PERSÖNLICHKEITEN
[Schauspieler]: „...haben das Bedürfnis, vor sich und anderen mehr zu scheinen als sie sind, mehr zu erleben, als sie erlebnisfähig sind. An die Stelle des ursprünglich echten Erlebens mit seinem natürlichen Ausdruck tritt ein gemachtes, geschauspielertes, erzwungenes Erleben..." (Jaspers). Neigung zu Konversionsneurosen [s. Psychoneurosen a]; gesteigertes Geltungsbewusstsein, stark egozentrisch, Nichtannahme der Realität, schillernde, übergroße Gefühlswelt. ICD 10 F60.4

M) ERREGBARE PERSÖNLICHKEITEN
(explosive, aggressive): neigen zu heftigen Affektausbrüchen bei meist geringfügigen Anlässen. ICD 10 F 60.30

N) BORDERLINE [Grenzlinie]-PERSÖNLICHKEITEN:
Mischung aus Problemen und (ungewöhnlichen) Symptomen, die sich wöchentlich ändern können; starke emotionale, nicht adäquate Reaktion; selbstbestrafendes oder selbstzerstörerisches Verhalten; impulsives, schlecht geplantes Verhalten, das später als dumm angesehen wird; „Kurze reaktive Psychosen" nach DSM III-R; Ziele, Prioritäten [Vorrangigkeiten], Gefühle, sexuelle Orientierung unklar; Gefühl der Leere (eventuell in der Magengrube); Mangel an stabilen intimen Beziehungen; Neigung, andere zu idealisieren oder abzuwerten, Intimität [Vertraulichkeit, Freundschaft] mit Sexualität zu verwechseln. Braucht verzweifelt andere, erlebt tiefe Abhängigkeit und Enttäuschung, hat nicht gelernt: Mutter ist da, wenn sie nicht im Zimmer ist. Stabile therapeutische Beziehung aufbauen, überzogene Anforderungen zunächst erfüllen, dann übergang zu Foto oder Visitenkarte; Jahre Zeit lassen. Sich selbst nicht zu spüren, ist so furchtbar, dass Schmerz besser ist, z. B. sich blutig kratzen. ICD 10 F60.31

O) PASSIV-AGGRESSIVE PERSÖNLICHKEITEN
Äußern ihre Wünsche, Bedürfnisse und Gefühle nicht, machen Fehler, anstatt Ärger zu zeigen. Realistische Selbstwahrnehmung und -behauptung lernen; Arbeitstherapie. DSM III

Dieser Text ist verfasst von Wilhelm Prasse (Villingen-Schwenningen, D).
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